Menopausia quirúrgica en pacientes con mutación BRCA, el papel de la terapia hormonal / Surgical Menopause in Patients with BRCA Mutation, the Role of Hormone Therapy

Introducción: las mujeres con mutación BRCA1/2 (mBRCA) tienen un riesgo aumentado de desarrollar cáncer de mama (CM) y ovario (CO). La salpingo-oforectomía bilateral (SOB) se asocia con la reducción del riesgo del 80% para CO y un 50% para CM. Se recomienda realizarla entre los 35 y 40 años. Como consecuencia se produce una menopausia prematura, con un impacto negativo sobre la calidad de vida por la presencia de síntomas climatéricos, aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular, osteoporosis y riesgo de alteración cognitiva. La terapia hormonal (THM) es el tratamiento más eficaz para la prevención de estos síntomas. Estado del arte: distintos estudios han demostrado un mayor riesgo de CM en mujeres posmenopáusicas que reciben THM en particular con terapia combinada, estrógeno + progesterona (E+P). Según el metanálisis de Marchetti y cols., en las mujeres portadoras de mBRCA que recibieron THM, no hubo diferencias en el riesgo de CM comparando E solo con E+P. En el estudio de Kotsopoulos, incluso se encontró un posible efecto protector en aquellas que usaron E solo. Otro estudio en portadoras sanas demostró que, en las mujeres menores de 45 años al momento de la SOB, la THM no afectó las tasas de CM. Sin embargo, en las mujeres mayores de 45 años, las tasas de CM fueron más altas. Como el esquema de E+P se asocia con un mayor riesgo relativo (RR) de CM, las dosis de progestágenos utilizados se deberían limitar, eligiendo derivados naturales de progesterona, de uso intermitente para disminuir la exposición sistémica. Según diferentes guías internacionales, a las portadoras de mBRCA sanas que se someten a una SOB se les debe ofrecer THM hasta la edad promedio de la menopausia. Conclusión: la menopausia prematura disminuye la expectativa de vida; es por ello que una de las herramientas para mejorar y prevenir el deterioro de la calidad de vida es la THM. El uso de THM a corto plazo parece seguro para las mujeres portadoras de mBRCA que se someten a una SOB antes de los 45 años, al no contrarrestar la reducción del riesgo de CM obtenida gracias a la cirugía. (AU)

Introduction: women with BRCA1/2 (mBRCA) mutation have an increased risk of developing breast (BC) and ovarian (OC) cancer. Bilateral salpingo-oophorectomy (BSO) is associated with an 80% risk reduction for OC and 50% for BC. The recommended age for this procedure is 35 to 40 years. The consequence is premature menopause, which hurts the quality of life due to the presence of climacteric symptoms, increased risk of cardiovascular disease, osteoporosis, and a higher risk of cognitive impairment. Hormone therapy (MHT) is the most effective treatment for preventing these symptoms. State of the art: different studies have shown an increased risk of BC in postmenopausal women receiving MHT, particularly with combined therapy, estrogen + progesterone (E+P). According to the meta-analysis by Marchetti et al., in women carrying mBRCA who received MHT, there was no difference in the risk of BC compared to E alone with E+P. In the Kostopoulos study, there was also a possible protective effect in those who used E alone. Another study in healthy carriers showed that in women younger than 45 years at the time of BSO, MHT did not affect BC rates. However, in women older than 45 years, BC rates were higher. As the E+P scheme is associated with a higher RR of BC, the doses of progestogens should be limited, choosing natural progesterone byproducts of intermittent use to decrease systemic exposure. According to various international guidelines, healthy mBRCA carriers undergoing BSO should be offered MHT until the average age of menopause. Conclusion: premature menopause decreases life expectancy, which is why one of the tools to improve and prevent deterioration of quality of life is MHT. Short-term use of MHT appears safe for women with mBRCA who undergo BSO before age 45 as it does not counteract the reduction in the risk of MC obtained by surgery. (AU)

Anticoncepción hormonal y COVID-19 / Hormonal contraception and COVID-19

La enfermedad producida por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 se identificó por primera vez en diciembre de 2019 en la ciudad de Wuhan, en la República Popular China, y en pocos meses se convirtió en una pandemia. Desde el comienzo ha sido un desafío mundial, que amenazó la salud pública y obligó a tomar medidas estrictas de aislamiento social. Como consecuencia de la emergencia sanitaria se ha producido una reducción importante de la actividad asistencial, que puso en riesgo el acceso y la continuidad de los métodos anticonceptivos, exponiendo a mujeres a embarazos no intencionales. Los derechos sexuales y reproductivos resultan esenciales y deben garantizarse siempre. (AU)

The disease caused by the new coronavirus SARS-CoV-2 was identified for the first time in December 2019 in the city of Wuhan, in the People's Republic of China, and within a few months it became a pandemic. From the beginning, it has been a global challenge, threatening public health, having to take strict measures of social isolation. As a consequence of the health emergency, there has been a significant reduction in healthcare activity, putting access and continuity of contraceptive methods at risk, exposing women to unintended pregnancies. Sexual and reproductive rights are essential and must always be guaranteed. (AU)

Uso de testosterona en mujeres: un comentario sobre el consenso global sobre el uso de la terapia de testosterona para mujeres / Global consensus position statement on the use of testosterone therapy for women

Las mujeres han sido tratadas por décadas con testosterona intentando aliviar una gran variedad de síntomas con riesgos y beneficios inciertos. En la mayoría de los países, la testosterona se prescribe "off-label", de modo que las mujeres están utilizando compuestos y dosis ideadas para tratamientos en hombres. En este sentido, varias sociedades médicas de distintos continentes adoptaron recientemente por consenso una toma de posición sobre los beneficios y potenciales riesgos de la terapia con testosterona en la mujer, explorar las áreas de incertidumbre e identificar prácticas de prescripción con potencial de causar daño. Las recomendaciones con respecto a los beneficios y riesgos de la terapia con testosterona se basan en los resultados de ensayos clínicos controlados con placebo de al menos 12 semanas de duración. A continuación se comentan las recomendaciones. (AU)

There are currently no clear established indications for testosterone replacement therapy for women. Nonetheless, clinicians have been treating women with testosterone to alleviate a variety of symptoms for decades with uncertainty regarding its benefits and risks. In most countries, testosterone therapy is prescribed off-label, which means that women are using testosterone formulations or compounds approved for men with a modified dose for women. Due to these issues, there was a need for a global Consensus Position Statement on testosterone therapy for women based on the available evidence from placebo randomized controlled trials (RCTs). This Position Statement was developed to inform health care professionals about the benefits and potential risks of testosterone therapy intended for women. The aim of the Consensus was to provide clear guidance as to which women might benefit from testosterone therapy; to identify symptoms, signs, and certain conditions for which the evidence does not support the prescription of testosterone; to explore areas of uncertainty, and to identify any prescribing practices that have the potential to cause harm. (AU)

[Sleep quality, depressive symptoms and other menopause things]. / Calidad de sueño, síntomas depresivos y las otras cosas de la menopausia.

Sleep disorders (insomnia, hypersomnia, parasomnias and breathing disturbances), hormonal changes and vasomotor symptoms are highly prevalent in peri and postmenopausal women. The aim of our study was to assess sleep quality, some sleep disturbances, depression and suffocation during postmenopausal. Data come from a cross-sectional study of 195 women, which was conducted at a University Hospital. Data related to sleep were assessed with the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), Epworth Sleepiness Scale (ESS), Oviedo Sleep Questionnaire (OSQ) and Beck´s Inventory of Depression (BDIII). The hospital Ethical Committee granted their approval of this study. The mean PSQI score was 6.90½ 4.43. Up to 46.7% of participants had a PSQI > 5 (poor sleep quality). Snoring was reported by 13% of the patients (PSQI # 10 A). COS score was 17.57± 7. According to COS #1 all the subjects (100%) reported some degree of sleep dissatisfaction. Media of BDIII´s inventory of depression was 9.8 (½7.14), 41% of women reported depression. Correlation BDIII and PSQI was 0.00. We found that the level of dissatisfaction was elevated. One out of two women referred poor quality of sleep, requiring medical assistance. Poor sleep quality was associated with depression.

Sleep quality and related factors in postmenopausal women.

Sleep disorders, resulting from hormonal changes and vasomotor symptoms, are common in both peri- and postmenopausal women. Poor sleep quality is associated with increased metabolic and cardiovascular risk, depression and a global impairment in health status. OBJECTIVES: Our study aimed to assess sleep quality in a sample of postmenopausal women and to identify the factors associated with poor sleep quality. It also considered the negative impact of sleep disorders such as insomnia, hypersomnia and breathing disturbances. SUBJECTS & METHODS: Data came from a cross-sectional study of 195 postmenopausal women conducted at the Italian Hospital of Buenos Aires, Argentina. Their sociodemographic, gynecological and clinical characteristics were recorded and sleep was assessed using the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), the Epworth Sleepiness Scale (ESS), and the Oviedo Sleep Questionnaire (Cuestionario Oviedo de Sueño, COS). RESULTS: The mean PSQI score was 6.90 ± 4.43. Sleep problems were common, with 46.7% of participants scoring over 5 on the PSQI. Snoring was reported by 13% of the patients (PSQI item 10 A). While 10% of the poor sleepers reported episodes of apnea during rest (PSQI item 10B), 7.1% reported leg spasm (PSQ I item 10C). The mean total COS score was 17.57 ± 7. According to COS item 1, all the subjects reported some dissatisfaction with the quality of their sleep. According to the COS, the prevalence of insomnia was 3.6% using ICD-10 criteria and 15.4% using DSM-IV criteria. The mean ESS score was 6.12 ± 4.09. CONCLUSION: Postmenopausal women are likely to complain of disturbed sleep. Almost half of the women in this survey said their sleep quality was impaired, and most of that group would benefit from medical attention.

Estrategias no farmacológicas para el manejo de los síntomas vasomotores en la menopausia

Los síntomas vasomotores afectan a gran número de mujeres en la peri y posmenopausia, impactando notablemente en la calidad de vida; por otro lado, su duración en el tiempo es incierta y muchas veces prolongada. Si bien la terapia hormonal de la menopausia (THM) constituye el tratamiento más efectivo para los síntomas climatéricos en su conjunto, en algunos casos existen contraindicaciones para su uso. Por lo tanto, ofrecer estrategias de tratamiento en las mujeres con contraindicación al tratamiento hormonal resulta mandatorio. Contamos con una amplia gama de opciones no hormonales, tanto farmacológicas como no farmacológicas. Dentro de estas últimas se incluyen las terapias alternativas o naturales (isoflavonas y cimicifuga racemosa), las modificaciones sobre el estilo de vida y las terapias complementarias. Las terapias alternativas presentaron resultados controvertidos en cuanto a la efectividad sobre los síntomas climatéricos y, por otro lado, debido a que su mecanismo de acción involucra a los receptores estrogénicos, están contraindicadas en las pacientes con antecedentes personales de cánceres hormonodependientes. Las modificaciones del estilo de vida impactan positivamente la salud general de la mujer, más allá de los síntomas climatéricos. En cuanto a las terapias complementarias, las únicas recomendadas son la terapia cognitiva conductual y la hipnosis. Se debe individualizar en cada caso la mejor opción terapéutica, teniendo en cuenta los antecedentes, interacciones medicamentosas, estado cognitivo, entre otros, ya que el objetivo final es mejorar la calidad de vida de nuestras pacientes.

Vasomotor symptoms affect a large number of women in the peri and post menopause with significant impact on quality of life; the duration of these symptoms is uncertain and often prolonged. Although menopausal hormone therapy is the most effective treatment for climacteric symptoms, there are some contraindications for its use. Therefore, it is mandatory to offer other treatment strategies for women with contraindication to hormonal treatment. We have a wide range of non-hormonal options available, both pharmacological and non-pharmacological. Among the latter, we include alternative or natural therapies (isoflavones and cimicifuga racemosa), lifestyle changes, and complementary therapies. Alternative therapies show controversial results regarding effectiveness on climacteric symptoms, and their mechanism of action involves estrogen receptors; they are contraindicated in patients with a personal history of hormone-dependent cancers. Lifestyle modifications have a positive impact on women's general health, beyond the climacteric symptoms. The only complementary therapies recommended are cognitive behavioral therapy and hypnosis. In each case, the best therapeutic option should be individualized, taking into account the patient's clinical history, drug interactions and cognitive status, since the ultimate goal is to improve quality of life.

Tratamiento de los síntomas vasomotores en pacientes con cáncer demama: Revisión narrativa

Las mujeres con antecedentes de cáncer de mama suelen experimentar síntomas vasomotores más severos y frecuentes que la población general. Numerosos trabajos han demostrado que los síntomas vasomotores (SVM) son los efectos adversos más frecuentes de la terapia adyuvante, y que hasta 20% de las pacientes con cáncer de mama considera discontinuar el tratamiento debido a estos síntomas, a pesar de su beneficio en la reducción de la recurrencia. Mientras que la terapia sustitutiva hormonal (THM) es usada regularmente en mujeres sanas para tratamiento de los SVM, está contraindicada en pacientes con antecedente de cáncer de mama. Existen muy pocos datos clínicos sobre las intervenciones no farmacológicas, y el papel de las terapias alternativas y complementarias sigue siendo controvertido. La revisión de la literatura da cuenta de que estos agentes farmacológicos, los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRNSs), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSs), los antihipertensivos y los anticonvulsivos, disminuyen la intensidad y frecuencia de los SVM, demostrando una mejoría clínicamente significativa. Sin embargo, algunos IRSSs e IRSNs son potentes inhibidores del citocromo P450 2D6 (CYP 2D6), lo que impacta en la concentración de endoxifeno, debiendo ser evitados en pacientes tratadas con tamoxifeno. Son una opción el citalopram y la venlafaxina, si bien su consecuencia sobre la recurrencia y supervivencia del cáncer de mama es controvertida. La eficacia en el tratamiento de los SVM con antidepresivos es menor que con estrógenos y hay pocas publicaciones comparando ambos tratamientos. Faltan datos sobre el lapso de la indicación. Dos fármacos antiepilépticos también han demostrado efectividad, la gabapentina y la pregabalina. Algunas investigaciones comparativas están en curso, y habrá que esperar sus resultados para individualizar cuál es el óptimo en el manejo de los síntomas menopáusicos en mujeres que han padecido cáncer de mama.

Women with a history of breast cancer tend to have more severe and frequent vasomotor symptoms than the general population. Numerous studies have shown that vasomotor symptoms (VMS) are the most frequent adverse event of adjuvant therapy, and that up to 20% of breast cancer patients consider discontinuing treatment because of these symptoms, despite their benefit in the reduction of recurrence. While hormone replacement therapy (HRT) is regularly used in healthy women to treat VMS, it is contraindicated in patients with history of breast cancer. There are few clinical data on non-pharmacological interventions, and the role of alternative and complementary therapies remains controversial. The review of the literature reveals that these pharmacological agents, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SSRIs), selective serotonin reuptake inhibitors (IRSs), antihypertensives and anticonvulsants, decrease the intensity and frequency of VMS, demonstrating a clinically significant improvement. However, some IRSSs and SSRIs are potent inhibitors of cytochrome P450 2D6 (CYP 2D6), which impacts on the concentration of endoxifen and should be avoided in patients treated with tamoxifen. In this case, citalopram and venlafaxine are a better therapeutic option, although there is some controversy regarding its consequences on recurrence and survival of breast cancer. The efficacy in the treatment of VMS with antidepressants is lower than that achieved with estrogens and there are few publications comparing both treatments. Neither is clear the optimal treatment duration. Two antiepileptic drugs have also shown to be effective, gabapentin and pregabalin. Some comparative studies are in progress and it is probably necessary to wait for their results to identify the optimal option in the management of menopausal symptoms in women who have had breast cancer.

Sexualidad y climaterio: una mirada integral / Sexuality and climacteric: a comprehensive approach

Cuando hablamos de sexualidad humana debemos saber que estamos hablando de una compleja y cambiante interacción de factores biológicos y socioemocionales altamente influenciables por la familia, la religión y los patrones culturales. Esto se ve en los hombres y en las mujeres, especialmente en las mujeres. La sexualidad es un concepto intuitivo que cuesta definir. Según la Organización Mundial de la Salud, se define salud sexual como "un estado de bienestar físico, emocional, mental y social relacionado con la sexualidad, la cual no es solamente la ausencia de enfermedad, disfunción o incapacidad". Es una definición que tiene en cuenta varios conceptos, muy importantes todos ellos. La respuesta sexual consiste en una serie de cambios neurofisiológicos, hemodinámicos y hormonales que involucran al conjunto del organismo. Si bien es similar en ambos sexos, en las mujeres no siempre el inicio y la progresión se correlacionan en forma sistemática o lineal como en los hombres. Y de ese intrigante devenir de la respuesta sexual femenina surge la dificultad del diagnóstico de la "disfunción sexual femenina". Podríamos resumirla en "un conjunto de trastornos en los que los problemas fisiológicos o psicológicos dificultan la participación o la satisfacción en las actividades sexuales; lo cual se traduce en la incapacidad de una persona para participar en una relación sexual de la forma que le gustaría hacerlo"16. La menopausia es percibida por muchas mujeres como el fin de la sexualidad, y no solo como el fin de la vida reproductiva. Si bien es cierto que en esta etapa la actividad sexual suele declinar y puede verse afectada por una serie de factores hormonales, psicológicos y socioculturales, para la mayoría de las mujeres la sexualidad sigue siendo importante. Debemos comprender que la disfunción sexual femenina, en cualquier etapa de la vida, es multicausal y multidimensional. A la hora de realizar el abordaje de una paciente, debemos tener en cuenta todos los factores involucrados y saber con qué herramientas contamos. El abordaje terapéutico clásicamente incluye la terapia psicológica y la terapia hormonal. Sin embargo, recientemente se ha incorporado una nueva droga recientemente aprobada por la FDA de los Estados Unidos para el tratamiento del deseo sexual hipoactivo en la mujer: el flibanserín, un psicofármaco que actúa a nivel de mediadores del deseo sexual en el sistema nervioso central, favoreciéndolo. (AU)

When we talk about human sexuality, we know that we are talking about a complex and changing interaction between biological and socioemotional factors, which are highly influenced by society, family, religion and cultural norms. This can be seen in men and women especially in women. Sexuality is an intuitive concept difficult to define. According to the World Health Organization, it is defined as "A state of physical, emotional, mental and social well being related to sexuality, which is not merely the absence of disease, dysfunction or disabilityˮ. It is a definition that takes into account several concepts, all very important. Sexual response is a series of neurophysiological, hemodynamic and hormonal changes involving the whole body. While similar in both sexes, women are not always the onset and progression correlate systematically or linearly as in men. And that intriguing evolution of the female sexual response, the difficulty of diagnosis of "female sexual dysfunctionˮ. We could summarize it in "a group of disorders in which the physiological or psychological problems impede participation or satisfaction in sexual activities; which results in the inability of a person to participate in a sexual relationship the way she or he would like to do itˮ16. Menopause is perceived by many women as to the end of sexuality, not only as the end of reproductive life. Sexual activity declines with age, and may be affected by a number of hormonal, psychological and sociocultural factors, but, for most women it continues to be important. We must understand that female sexual dysfunction, at any stage of life is multicausal and multidimensional. When approaching a patient, it is important to know all the factors that are involved, and which tools we have for deal with it. Classically, the therapeutic approach has consisted of psychological therapy and hormone therapy. However, we have to consider a recently approved drug by the FDA for the treatment of hypoactive sexual desire in women: Flibanserin. It is a psychotropic substance that acts on the mediators of sexual desire on the central nervous system favoring it. (AU)